在DRG付费方式下，医院推诿病人的主要包括以下几种情况：一是病情较重：医院可能会拒收病情较重、合并症和并发症严重、基础状况较差或不确定性高的老年患者等，因为他们的治疗费用较高，医院为了降低资源消耗和平均消耗量而选择拒收；二是治疗难度大：对于一些治疗难度大、技术要求高的病例，医院可能会因为担心治疗效果不佳或可能出现的医疗纠纷而选择拒收；三是超出DRG付费标准：在一些情况下，患者的病情可能较为复杂，治疗费用超出DRG的付费标准，医院可能因为担心亏损而选择拒收。
本篇介绍DRG付费方式下，推诿病人的情况如何监管。
一、推诿病人1.推诿病人表现形式：
（1）同级别医院，对于某一DRG组，只收治职工参保人，不收治居保参保人。因为职工医保统筹基金相对居民医保统筹基金宽裕，意味着测算出来的职工点值要比居民的点值高；也就是针对同一个DRG病组而言，医院从医保局那儿拿到的钱，收治职工患者获得的钱会比收治居民患者多一些。这样会使得医院更愿意收治险种类型为职工的患者。
（2）DRG病组未完成完整的治疗过程，医保结算清单中离院方式大部分为非医嘱离院或为空，出院小结中大量出现“患者强烈要求出院”等描述。在既往的DRG飞检过程中，出现过某医院的出院小结中大量出现患者强烈要求出院的描述，具体情况为，患者在该院做了检查，但是信不过该院的医生治疗水平，或者说被该医院医生劝说去大医院做相关手术。（该医院深悉DRG的分组逻辑，只要有诊断就能入组，在DRG监管没有那么完善的情况下，未完成完整治疗过程的病例依然可以入组，依然可以获得对应费用）2、数据要求：（1）医保端需要结算主单及费用明细、医保结算清单、DRG分组结果；3、举例： 某次飞检查中发现一实施了5年DRG付费的城市，出现了DRG制度上的漏洞，即DRG病组未完成完整的治疗过程的病例仍然给正常入组正常结算，并未涉及到打折付费等行为。
于是患者在第一家医院进行了住院，检查、化验，就在手术前，放弃手术，出院，转而去第二家医院进行手术。那么第二家医院收治后，进行了检查，检验，手术，出院。这一整个过程，首先第一家医院正常的入组，第二家医院也正常入组。从医保层面而言，一个病例付费了2次；从资源消耗层面而言，两家医院都办理了入院，检查化验，属于资源浪费。
由于出现了大量的出院小结有相同的描述，那么这其中可能存在患者主动要求；也有可能存在医生暗示患者出院的行为。
4、筛查方法：（1）筛选分组结果表中的病例，针对某一DRG组只有职工参保人的病例，没有居民参保人的病例，职工病例数在20例以上；（2）筛选医保结算清单中离院方式为非医嘱离院或为空的病例；
针对第二种情况，可进一步电话回访患者，确认这其中的情况是否与存疑的问题一致。5、线下检查：（1）检查内容：要求院端提供系统查询或者提供的纸质文书，包括但不限于医嘱、病程记录、手术记录、护理记录、手术安全核查表、手术同意书等相关医疗文书，主要检查有无相关医疗文书，内容描述是否与填报信息一致 （2）检查方式：针对第一种数据筛查结果，横向对比其他医院的数据情况，寻访相关科室医生了解原因；针对第二中数据筛查结果，查看手术记录、出院小结，查看非医嘱离院原因；
责编：梁昕
来源：耒阳市融媒体中心
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